Author: ARNOLD A. LAZARUS
在四十余年的临床工作中，我提炼出几条心得，它们或许能帮助实践更有效、更高效的心理治疗：与其总是等待来访者主动开启话题，不如适时「播下种子」，提出建议、给予引导，这样往往更为有益。
当然，几乎所有规则都有例外，一位优秀的临床工作者，会懂得何时该直接指导，何时该给予支持，何时保持距离，何时展现温暖，何时恪守形式，何时流露温情，何时需要强硬，何时又该柔软。我将这种审时度势、灵活应变的能力，称为「做一只真诚的变色龙」。
此外，如果治疗师不懂得在何时、以何种方式，去恰当地超越某些既定界限或伦理原则，那么他们帮助多样化来访者的能力，便会受到限制。最后，广度常常比深度更为重要，因为除非来访者掌握了广泛多样的应对技能，否则他们很可能会再次陷入困境。
在准备这篇论述时，我问自己：从那些正规训练中，我究竟学到了什么？我治疗的第一位来访者，是在1955年底，那时我还是个研究生新生。四十多年过去了，从我的母校、我的实习经历、我的见习期里，还有哪些智慧的珍宝，至今仍被我带在身上？
坦率地说，我脑中一片空白。那些真正具有持久价值的东西，我确实一件也想不起来了。
然而，我仍记得许多曾被当作真理传授的谬误。例如，我的心理治疗督导曾强调过几条明确的规则，如今看来，这些规则不仅误人子弟，而且适得其反。
其中包括：「永远不要给出建议；不要自我表露；始终严守泾渭分明的界限；尝试用提问来回答问题；多听少说。」
遗憾的是，这类训诫并非过时遗物。时至今日，仍有太多督导在延续这些完全相同的迷思。这些同样有害的观念，就这样代代相传。
这让我想起一本早期且极受欢迎的性建议书籍——《理想婚姻》，由荷兰妇科医生范 · 德 · 维尔德于 1930 年撰写。这位先生描述的某些性爱姿势，我敢推荐给任何想体验腰椎间盘突出（如果骨盆没骨折的话）的人。但有趣的是，此后数十本同类书籍，都只是简单地照搬并认可了《理想婚姻》中的处方。许多心理治疗指导手册也是如此。让我先从那个最有害、却不断从培训者传给受训者的迷思说起。
必须由来访者自己说出来！
这句话意味着，如果治疗师告诉、建议、劝告或恳求来访者去说、去做或去考虑某件事，而来访者遵从了建议，那么这可能收效甚微，因为想法源自治疗师，而非来访者内心。没过多久我就意识到，如果一味等待来访者自己得出重要结论，你可能会永远等下去。佩里·伦敦对我的观点产生了极其深远的影响，他在其著作《心理治疗的模式与道德》中指出：「治疗师要么能成功影响行为，要么不能，他们几乎别无选择。如果他们想说他们不能这样做，或者在人类最关切的领域里不可以这样做，因此对其来访者的行为完全不负责任，那么人们必须问，他们有什么权利从事这个行业？」
因此，我发现以下顺序在许多情况下是成立的。假设治疗师向来访者评论说，他或许可以考虑与他的兄弟讨论某个特定事件。此外，也许他应该考虑拜访他的母亲，以澄清一些关于他妹妹的误解。最后，也许来访者、他的兄弟、母亲和妹妹，都能从与治疗师的家庭会谈中获益。来访者回应如下：
不，和我兄弟讨论没什么意义。我知道他会说什么。至于我母亲，她太固执己见了，不会有任何好结果。说到我妹妹，倒是有一线希望，但她深受我母亲和兄弟的影响。至于家庭会谈——算了吧。那只会变成一场互相诋毁的闹剧。
治疗师回应道：
我希望你能考虑一下。至于互相诋毁，任何称职的治疗师都知道如何防止这种情况发生。
这个话题就此打住。我相当肯定我们都会同意，争论、哄骗、劝诫或坚持都是鲁莽且适得其反的。然而，种子已经播下。几周后，我们听到了什么？来访者说：
你知道吗，我仔细考虑了几件事。我觉得和我兄弟见个面，解决关于查理那件事的误会，可能不是个坏主意。既然要做，我想我也应该和我母亲谈谈，说说萨莉（那是我妹妹）的情况，和她理清一些事情。我还想到，如果你愿意和我们四个人见面，也许在一次家庭治疗会谈中，我们能取得一些进展。
所以我的观点是，如果你总是要等到来访者自己走到某些行动路径或领悟面前，你可能要等上很久很久。在这个短期治疗和管理式医疗的时代，我们可负担不起这样的奢侈。但如果你提示来访者，播下一些种子，他/她最终往往会将这些想法据为己有。我在 1976 年的著作《多模式行为治疗》开篇就写了四个字：「大多数治疗师在浪费时间。」的确，如果拿今天的我与 20、30 或 40 年前相比，我会说主要区别之一是我的节奏快得多。我覆盖了同样的领域，没有牺牲重要细节，但所用时间只是过去的一小部分。这很大程度上源于我学会了不害怕介入、参与、提供建议、提供新信息和纠正误解。不幸的是，太多治疗师似乎遵循了波洛尼厄斯在《哈姆雷特》中给雷欧提斯的建议：「倾听所有人，但少对人言。」
规则的例外
现在，我们来审视硬币的另一面，一个显而易见的问题是：何时不宜主动提供建议，而应退后一步，等待来访者采取主动？一个显著的例子，涉及一位前来找我做心理治疗的哲学家。在初次会谈中，当我用「短暂」这个词来描述某个事件时，她立刻说道：「短暂？你说的是短暂吗？还是你想说深奥、易逝、转瞬即逝、粗略，或是虚幻的——你知道这些词的区别吗？」很明显，这位来访者对我的建议或意见毫无兴趣。她需要的是一面回音壁，一个积极的倾听者。她只是希望被听见，被充分理解。这是少数几个，似乎严格采用罗杰斯式或以人为中心的方法才合适的情况之一。
我的观点是，几乎每一个命题或立场，似乎都存在例外。因此，当我的一个同事问道：「你难道不认为，在运用任何技术之前，首先必须与来访者建立融洽关系吗？」我的回答是：「视情况而定。」事实上，德莱顿在与我对谈后写了一本书，副标题就是「视情况而定」。
一个真诚的变色龙
另一个值得铭记的教训是，好的治疗要求临床医生成为「一个真诚的变色龙」。换言之，选择建立何种关系，其重要性不亚于选择何种技术。一套灵活多变的关系风格，加上一系列广泛适用的相关技术，似乎能提升治疗效果。
因此，治疗师必须决定何时、以及如何采取指导性、支持性、反思性、冷淡、热情、温和、正式或非正式的态度。他/她必须判断何时该面质、何时不该，何时以及是否该接地气、表现得像朋友一样或随意，何时该自我表露、何时该保持神秘，何时该温和、轻柔、体贴，何时又该雷厉风行。四十、三十或二十年前，我还不太能将恰当有效的技术与最合适的关系风格融合起来。这些技能能否传授给新手，让他们无需经历数十年的临床经验，就能表现得像经验丰富的老手？我认为答案是肯定的。
请注意，我所倡导的这种广度与灵活性，并非行业常态。我相信大多数治疗师都发展出了一种特定的风格与模式，并将其几乎应用于所有来访者。例如，卡尔·罗杰斯面对不同的来访者时，其风格又能有多大差异呢？我所见所闻的他的工作，似乎都出自同一个模子。
超越僵化的边界
我还认识到，某些伦理准则和边界问题，其实是一种破坏性的禁令，会削弱临床工作的有效性（Lazarus，1994）。显然，我们必须极力避免在工作中，乃至在整个人生中，带入任何形式的骚扰、剥削、伤害或歧视。尊重、诚信、保密和知情同意这些美德，其重要性怎么强调都不为过。同样清楚的是，在我们的实践中，必须避免性接触、重大的商业交易、任何形式的剥削，以及滥用权力差异。然而，除此之外的大多数边界，在特定情况下，都可以为了所有人的利益而被超越。即便如此，如果做得太过，即便是这些出于好意的准则，也可能适得其反。
有太多的心理治疗师固守着人为划定的边界，倾向于接受那些常常会限制他们潜在助益性的禁令。一些极具影响力的权威人士，主要是精神科医生，曾撰写长文警告治疗师，要严格遵守定义极其严格的边界。他们喜欢指出，那些心怀不轨的不道德从业者，可能会通过以下方式铺路：进行个人袒露、将患者预约在无人在场的时间、延长会谈时间、安排在办公室外会面、提供超出职责范围的服务、降低或免除费用，或者赠送礼物。这些作者没有区分，哪些是可能利用上述许多活动来促进治疗的、合乎伦理的治疗师，哪些是怀有掠夺性动机的人。
根据我的经验，有选择的自我表露、愿意在非正常时间接待来访者并超时（不额外收费）、偶尔在咨询室范围之外保持联系，以及采用浮动收费制，这些都可能增强治疗关系，并发挥有益的临床功能。三位杰出的精神科医生，古特海尔（1989），加巴德和纳德尔森（1995）认为，此类行为充满危险，认为即使是跨越良性的、非性的边界，也会“不由自主地”滑向“滑坡”，直接导致性方面的失当行为。如果我信了这一点，我就无法继续成为一名有效的治疗师；他们的警告会迫使我穿上临床的“紧身衣”，这会束缚我的判断力，并削弱我真正帮助那些向我求助的人的能力。
我的观点是，我们治疗师可以为许多人做很棒的事情。我们都有这样的来访者，他们的生活从悲惨的境地转变为富有成效且幸福的生存方式，这很可能正是我们干预的直接结果。然而，在许多情况下，取得适度的改善似乎是一个可行的目标。二十年前，我会一头扎进去，热情地治疗任何（我们现在称之为）第二轴障碍的患者。如今，我倾向于将偏执型人格障碍、分裂样和分裂型人格障碍、表演型、反社会型和边缘型人格障碍转介给专门治疗这些病症的同事——我觉得我已经尽过我的责任了。
广度胜于深度
四十年过去了，关于有效治疗的事业，我还有什么可说的呢？显然，这份特刊的要求——你只有几页的篇幅，来告诉我们你在多年心理治疗实践与研究中学到的最重要的东西——只允许我提及几个要点。让我简要谈谈另一个因素。在我看来，广度往往比深度更重要。来访者在治疗中学到的应对反应越多，他/她复发的可能性就越小。我见过许多来访者，他们声称在接受多年以领悟为导向的治疗后获得了深刻的洞见，但仍然秉持着功能失调的人生哲学（很可能因为没有人具体地驳斥过他们那些非理性的观念），他们仍然非常紧张（部分原因是他们从未学过如何应用深度肌肉放松），并且因人际交往能力不足而痛苦（因为他们从未掌握必要的社会技能）。
现在，我将纠结于我所选择讲述的内容，与那些未被提及的众多思绪和想法。
References
DRYDEN, W. (1991). A dialogue with Arnold Lazarus: "It depends." Philadelphia: Open University Press.
GABBARD, G. O. & NADELSON, C. (1995). Professional boundaries in the physician patient relationship. Journal of the American Medical Association, 273, 1145-1149.
GUTHEIL, T. G. (1989). Patient therapist sexual relations. Harvard Medical School Mental Health Letter, 6, 4-6.
LAZARUS, A. A. (1976). Multimodal behavior therapy. New York: Springer.
LAZARUS, A. A. (1993). Tailoring the therapeutic relationship, or being an authentic chameleon. Psychotherapy, 30, 404-407.
LAZARUS, A. A. (1994). How certain boundaries and ethics diminish therapeutic effectiveness. Ethics & Behavior, 4, 255-261.
LoNDON, P. (1964). The modes and morals of psychotherapy. New York: Holt, Rinehart & Winston.
VAN DE VELDE, T. (1930). Ideal marriage: Its physiology and technique. New York: Random House.